octobre 25, 2020
Arthrose du genou
Anatomie
(1)Fémur, (2) Rotule (Patella) (3)Compartiment Femoro Tibial Externe. (4)Compartiment Femoro Tibial Interne (5)Tibia. (6)Peroné.
Le genou englobe deux articulations distinctes: une
articulation condylienne «portante» constituée par le fémur et le tibia divisée
en deux compartiments interne (4) et externe (3) et une articulation
trochléenne constituée par la rotule (2) et le fémur (1), la rotule étant ce
qu’on appelle un os sésamoïde soit un os inclus dans un tendon (ici le tendon
du quadriceps). Cette articulation sert de guide à l’appareil extenseur du
genou et potentialise la force du muscle quadriceps situé à la face antérieure de
la cuisse.
A l’intérieur de l’articulation, les os sont recouverts de
cartilage, tissu très lisse et souple qui favorise le glissement des surfaces
articulaires l’une sur l’autre et en même temps amortit les impacts. L’appareil
ligamentaire du genou stabilise l’articulation et contrôle le mouvement
articulaire ; il est composé des ligaments croisés au centre de l’articulation
et des ligaments latéraux en périphérie.
Les ménisques sont constitués de fibro-cartilage. Fixés à
la capsule mais néanmoins mobiles, leur rôle est stabilisateur, amortisseur et
également lubrificateur des surfaces cartilagineuses. Le ménisque interne a un
aspect en croissant alors que le ménisque externe, plus épais, a un aspect
plutôt en disque.
Signes
& symptômes
La douleur est le principal symptôme de l’arthrose. La
disparition du cartilage entraîne graduellement un contact os sur os qui est à
l’origine des douleurs. Celles-ci peuvent être localisées à un endroit précis
du genou ou au contraire toucher toute l’articulation. La survenue des douleurs
peut être brutale ou progressive. Souvent matinales, parfois nocturnes, les
douleurs sont généralement aggravées par la marche en particulier à la descente
et peuvent avoir un caractère météo-dépendant.
D’autres symptômes peuvent être présents sous forme:
- d’un épanchement,
- d’une boiterie,
- de blocages ou
- de crochages.
En raison des lésions articulaires, une limitation de la
mobilité du genou apparaît progressivement.
En présence d’une douleur persistante du genou, un examen
médical est nécessaire pour en éclaircir l’origine et établir le pronostic.
Dans certains cas la douleur du genou peut être référée à un problème de
hanche.
Qu'est-ce que c'est?
L’arthrose correspond à une usure du cartilage qui petit à
petit met à nu les surfaces osseuses. Le contact os sur os est responsable des
symptômes.
Progressivement l’architecture interne du genou va se
modifier avec apparition de becs osseux, crevasses, kystes et irrégularités de
surface générant douleurs, crochages ou lâchages du genou et une limitation
progressive du périmètre de marche accompagnée d’une limitation graduelle de la
mobilité articulaire.
L’arthrose peut co-exister à des lésions ligamentaires ou
méniscales, intéresser une partie ou toute l’articulation, être en rapport avec
une affection rhumatologique, découler d’une morphologie des membres inférieurs
en parenthèse ou en Y qui déséquilibre la répartition du poids, être de nature
post-traumatique après fracture ou être liées au surpoids.
Facteurs
de risques
Certains facteurs tels que le surpoids, les séquelles
d’accidents ou d’opérations ou des facteurs héréditaires peuvent prédisposer à
l’arthrose. D’autres causes sont bien définies telles que:
La polyarthrite rhumatoïde
Maladie auto-immune qui par une inflammation de l’articulation entraîne une
destruction progressive du cartilage. Généralement, plusieurs articulations
sont concernées et la maladie évolue par poussées successives.
La nécrose osseuse
Les troubles vasculaires artériels localisés peuvent entraîner l’effondrement
d’une partie du tissu osseux ou des déformations kystiques à l’origine d’une
incongruence articulaire qui évolue vers l’arthrose.
La dysplasie fémorale trochléenne ou l’hypoplasie du
condyle externe
Certaines morphologies osseuses prédisposent à l’arthrose
de même que certaines constitutions morphologiques comme par exemple des
membres inférieurs en O ou en X.
L’arthrose d’origine
post-traumatique
Après fracture des plateaux tibiaux ou des condyles, après lésions
ligamentaires en particulier des ligaments croisés ou intervention sur les
ménisques.
Depistage
& Diagnostic
En cas de douleurs persistantes associées à une limitation
graduelle du périmètre de marche ou à une restriction de la mobilité du genou,
il convient de procéder à un examen clinique et à un bilan radiologique
standard du genou. Cet examen permet généralement de mettre en évidence les
lésions arthrosiques visibles sous forme de becs osseux et également sous forme
d’un pincement de l’espace articulaire synonyme d’un amincissement ou de la
disparition du cartilage. Dans les stades précoces d’arthrose, l’imagerie par
résonance magnétique permet de faire un bilan précis des lésions
cartilagineuses et aussi de mettre en évidence d’éventuelles lésions sur les
ligaments ou les ménisques.
Traitements
Auto traitement
En cas d’arthrose, les douleurs du genou réagissent
habituellement bien aux anti-inflammatoires et à l’utilisation de cannes
anglaises pour soulager l’appui. L’application locale de glace peut s’avérer
bénéfique de même que certains exercices d’étirements visant en particulier à
récupérer l’extension complète du genou. Il convient d’adapter les activités de
loisirs en évitant des marches prolongées surtout dans les déclivités, d’éviter
les sports de contact ou en pivot et s’en tenir à des activités telles que le
vélo, l’aquagym ou le nordic walking.
En cas de persistance des douleurs ou si celles-ci sont
réfractaires aux traitements instaurés et au ménagement de l’articulation, il
convient de consulter pour faire un bilan précis des dégâts.
Traitements médicaux
Les anti-inflammatoires ont généralement un bon effet sur
les douleurs surtout à un stade précoce de l’arthrose. Certaines substances
comme l’acide hyaluronique peuvent également être utilisées en injection
intra-articulaire et apporter un soulagement transitoire qui peut durer
plusieurs mois. Un traitement physiothérapeutique ou ostéopathique bien
conduit, un régime alimentaire en cas de surpoids ou l’adaptation des activités
de loisirs et sportives permettent souvent d’améliorer les symptômes et les
performances à la marche.
S’agissant d’une articulation portante, les mesures citées
ci-dessus ne suffisent pas dans bien des cas à soulager durablement les
douleurs et des mesures chirurgicales doivent alors être envisagées sous forme
d’une ostéotomie de réaxation du membre inférieur ou d’une arthroplastie du
genou, partielle ou totale.
Ostéotomie de valgisation
du tibia
Dans certains cas, les dégâts articulaires sont limités à un des compartiments
du genou. Le plus souvent il s’agit d’une arthrose du compartiment interne qui
survient chez des patients présentant une morphologie de genoux en parenthèses
ou dans un contexte d’opération antérieure sous forme de résection du ménisque
interne ou de lésions du ligament croisé antérieur. Cette forme d’arthrose
s’observe surtout chez des patients actifs de 50 à 65 ans et le surpoids joue
un rôle aggravant. L’ostéotomie de valgisation a pour but de corriger l’axe du
membre inférieur afin d’obtenir une meilleure répartition de la charge sur
l’ensemble du genou. Cette ostéotomie correctrice du tibia peut être réalisée
par soustraction externe ou par addition interne. La correction est planifiée
d’après le bilan radiologique et est généralement comprise entre 5 et 15°.
La prothèse totale du
genou
L’arthroplastie totale du genou consiste à remplacer les surfaces articulaires
par des implants ayant une conformation anatomique aussi proche que possible
avec le genou normal et articulés entre eux par le biais d’un espaceur en
polyéthylène. Ce resurfaçage articulaire est très efficace sur les douleurs et
permet généralement au patient de récupérer une bonne fonction articulaire et
de bonnes performances à la marche.
La prothèse partielle dugenou
La prothèse partielle consiste à ne remplacer qu’une partie de l’articulation:
l’articulation fémoro-tibiale interne, fémoro-tibiale externe,
fémoro-patellaire. Cette opération est indiquée quand un seul des compartiments
articulaires est atteint par l’arthrose et que certaines conditions sont
présentes : bonne mobilité articulaire, ligaments intacts et absence de
surpoids.
Le succès du traitement chirurgical dépend en grande
partie de l’indication et il conviendra pour chaque cas d’envisager les
différentes possibilités chirurgicales et de choisir la plus appropriée à
chacun en disposant de tous les éléments nécessaires: bilan clinique, bilan de
marche, bilan radiologique, bilan de l’état général et des autres
articulations.
Nos méthodes préférées
Les trois opérations les plus pratiquées en cas d’arthrose
du genou sont: l’ostéotomie tibiale de valgisation, la prothèse
uni-compartimentaire fémoro-tibiale et la prothèse totale du genou.
Ostéotomie tibiale de
valgisation:
Cette intervention consiste à modifier l’axe du tibia pour corriger l’axe
mécanique et obtenir ainsi une meilleure répartition de la charge sur
l’ensemble du genou. Cette opération est pratiquée généralement sous forme
d’une ostéotomie d’ouverture : le tibia est ouvert sur le versant interne et on
introduit une cale osseuse prélevée sur la crête tibiale homolatérale à
laquelle on donne l’épaisseur voulue sur la base du calcul de la correction
souhaitée. Cette ouverture interne est ensuite stabilisée par une plaque. La
réhabilitation postopératoire consiste en une récupération graduelle de la
mobilité du genou assortie à une mise en charge progressive sur 6 semaines en
partant à 20 kg de poids. Après un bilan radiologique à 6 semaines, la mise en
charge complète est généralement autorisée et les cannes peuvent être
abandonnées une fois que la boiterie a disparu.
Cette
intervention consiste à ne remplacer qu’une partie de l’articulation portante
sur le versant interne ou externe de la fémoro-tibiale. Pour ce faire, on
procède par une courte incision au resurfaçage du condyle interne ou externe et
à la mise en place d’un patin métallique tibial cimenté dans l’os. Une pièce en
polyéthylène mobile ou fixe est ensuite insérée entre les deux éléments. Les
indications à un tel traitement chirurgical sont limitées à une atteinte
arthrosique localisée du genou. Le surpoids, les défauts d’axe importants, une
lésion ligamentaire du pivot central ou une atteinte concomitante de la hanche
contre-indiquent ce type de procédure.
La prothèse
totale du genou:
Cette intervention consiste à remplacer l’articulation complète du genou mais
certaines prothèses autorisent la conservation de la rotule dans son état
naturel. Plusieurs types d’implants existent à plateau fixe ou mobile, à came
ou sans came, contraint ou non contraint, cimenté ou non cimenté et
l’indication à poser tel ou tel implant est discutée en fonction de différents
critères : degré de l’arthrose, lésions ligamentaires associées, lésions
articulaires concomitantes du membre inférieur, âge, poids, état général, etc…
Dans la
plupart des cas, nous optons pour des prothèses non contraintes, non cimentées
et favorisant le non remplacement prothétique de la rotule par une conformation
adaptée du fémur et la présence d’un plateau mobile.
