Hémorroïdes internes et externes : qu'est-ce que c'est ?

Les hémorroïdes sont provoquées par la dilatation anormale de veines situées au niveau de l'anus et du rectum. Elles peuvent être internes ou externes selon le plexus veineux affecté. Les symptômes restent globalement les mêmes selon la localisation des hémorroïdes. 

Les hémorroïdes, qu'est-ce que c'est ?

Les hémorroïdes sont des dilatations des veines situées dans la sous-muqueuse du canal anal qui joue un rôle physiologique dans la continence en contribuant à la fermeture de l'orifice anal.

On distingue sous l'appellation d'hémorroïdes, l'atteinte de deux structures vasculaires distinctes :

·         Le plexus hémorroïdaire externe, dont l'atteinte forme des hémorroïdes externes.

·         Le plexus hémorroïdaire interne, dont l'atteinte forme des hémorroïdes internes.

Les causes des hémorroïdes

Une crise hémorroïdaire peut avoir pour origine :

·         Des troubles du transit intestinal (constipation ou diarrhée) ;

·         Chez la femme : phase prémenstruelle, grossesse, accouchement

·         La sédentarité.

D'autres facteurs favorisants ont une responsabilité discutée :

·         Certains sports : cyclisme, équitation...

·         Les professions exposées : chauffeurs, pilotes...

·         L'alimentation : épices, alcool...

·         Certains médicaments : antidépresseurs...

·         Des médicaments locaux : suppositoires, lavements, savonnages irritants...

Les signes d'une crise hémorroïdaire

Hémorroïdes externes et internes

Les hémorroïdes externes sont visibles au-dessous de l'anus.

Les hémorroïdes internes ne sont visibles qu'au cours d'une anuscopie. Elles peuvent ne donner aucun symptôme, ou faire saillie, en permanence ou à la poussée ou à l'effort, dans le canal anal.

Symptômes communs

La maladie hémorroïdaire peut se traduire cliniquement par trois types de signes qui sont déjà des complications :

·         Les saignements ou rectorragies ;

·         La perception d'une boule dans l'anus ;

·         La douleur anale ; 

·         Des démangeaisons.

Les rectorragies

L'hémorragie hémorroïdaire est typiquement faite de sang rouge rutilant survenant à la fin des selles. Généralement peu abondante, elle tache le papier toilette ou éclabousse la cuvette.

Elle peut être à l'origine d'une anémie par sa répétition.

L'aspect rouge vif du saignement signifie que la maladie hémorroïdaire est plus artérielle que veineuse. Il existe en effet d'importantes communications artério-veineuses au niveau des plexus.

L’anus-copie révèle une muqueuse congestive parcourue par de fins vaisseaux rouges. Même si les hémorroïdes sont l'une des causes les plus fréquentes de rectorragies, une coloscopie recherche toujours une lésion recto-colique (cancer etc.) susceptible de saigner.

Perception d'une boule anale

La procidence hémorroïdaire est l'extériorisation des hémorroïdes internes. Le patient consulte alors pour une boule sortant par le canal anal à l'occasion des selles, à l'effort ou bien en permanence. L'examen proctologique permet une classification de la procidence selon le stade évolutif guidant les indications thérapeutiques :

·         Stade I : hémorroïdes faisant saillie dans le canal anal lors des efforts de poussée sans s'extérioriser ;

·         Stade II : hémorroïdes s'extériorisant à l'effort mais réintégrant le canal anal spontanément;

·         Stade III : hémorroïdes s'extériorisant à l'effort mais réintégrant le canal anal après la pression des doigts ;

·         Stade IV : procidence hémorroïdaire permanente.

La perception d'une boule dans l'anus peut également correspondre à une thrombose hémorroïdaire mais dans ce cas, c'est surtout pour la douleur anale que le patient consulte.

Douleur anale

Permanente, elle oriente vers une thrombose ou un abcès ; pulsatile, elle fait rechercher un abcès. Provoquée par la défécation, elle oriente vers une fissure anale.

La thrombose est une complication fréquente des hémorroïdes. Elle pose des problèmes pratiques différents selon qu'elle siège au niveau des plexus hémorroïdaires externes ou internes. Il s'agit en fait le plus souvent de la constitution d'un hématome plutôt que d'une thrombose véritable. Il n'y a aucun risque d'embolie pulmonaire et l'évolution est toujours bénigne.

·         La thrombose hémorroïdaire externe est la plus fréquente.

Typiquement elle débute brutalement par une douleur anale intense, permanente, présente la nuit, indépendante des selles, empêchant parfois la position assise. Dès l'inspection de la marge anale, le médecin constate une tuméfaction sous-cutanée, bleutée, dure et douloureuse à la pression, correspondant au caillot, parfois associée à un œdème. L'évolution immédiate se fait vers une disparition des symptômes en quelques jours. Parfois la nécrose spontanée du sac contenant le caillot entraîne un saignement qui soulage le malade. Plus tard, elle peut laisser comme séquelle un repli cutané : marisque.

Les marisques sont des replis cutanés indolores au niveau de la marge anale, volontiers étiquetés hémorroïdes externes par les patients. Elles doivent aussi être différenciées des condylomes acuminés. Elles ne nécessitent aucun traitement sauf si elles sont associées à un prurit qu'elles peuvent entretenir, ou à la demande du malade pour raison esthétique ou pour difficultés à l'essuyage.

·         La thrombose hémorroïdaire interne est le plus souvent extériorisée.

Survenant généralement sur une maladie hémorroïdaire ancienne et procidence, elle se présente sous la forme d'un prolapsus tendu et irréductible, très douloureux, avec une zone périphérique œdémateuse et une zone centrale rougeâtre. Elle peut être localisée ou intéresser toute la circonférence anale. Parfois, la thrombose hémorroïdaire interne ne s'extériorise pas. Perçue au toucher anal, elle est visible lors de l'anuscopie sous forme d'un petit caillot bleuté.

·         La fissure anale touche aussi bien l'homme que la femme. 

La fissure anale est une ulcération chronique et récidivante de l'anus située le plus souvent au pôle postérieur. La douleur de la fissure est vive à type de brûlure qui suit après un intervalle libre de 10 à 15 minutes une selle douloureuse ou non. C'est parfois une rectorragie rythmée par les selles qui inquiète le patient. Le déclenchement obligatoire de la douleur par une selle, la durée de la douleur (une ou deux heures), la sensation fréquente d'anus serré sont très évocateurs. La fissure est visible à l'examen de l'anus en déplissant lentement et doucement les plis radiés.

Il n'y a pas de traitement médical de la fissure. Les produits cicatrisants, les laxatifs, la régularisation du transit intestinal ne suffisent pas.

Une injection anesthésiante locale (lidocaïne) est le premier traitement de la fissure jeune récente. Dans un deuxième temps l'injection de liquide sclérosant au niveau de la fissure est souvent suffisante. Certains préfèrent pratiquer une infiltration anesthésiante du sphincter anal.

En cas d'échec de ce traitement ou en cas de fissure ancienne, seule la chirurgie est efficace sur le spasme du sphincter anal qui entretient la douleur : le chirurgien pratique une sphinctérotomie latérale.

Examens et analyses complémentaires

L'existence de symptômes évocateurs impose un examen proctologique complet en position genu pectorale (patient à genoux sur la table d'examen) avec anuscopie et rectoscopie. Au moindre doute le médecin complète cet examen par une coloscopie afin d'éliminer une lésion organique située plus haut.

Traitement des hémorroïdes

Les mesures hygiéno-diététiques

Elles reposent sur des conseils utiles :

·         Hygiène de vie régulière évitant tous les excès ;

·         Supprimer les épices et les boissons alcoolisées ;

·         Régulariser le transit intestinal. En cas de constipation fréquente, suivre un régime riche en fibres alimentaires, éviter les laxatifs stimulants et alterner les laxatifs osmotiques, de lest ou lubrifiant ;

·         En cas de démangeaisons de l'anus, remplacer le papier hygiénique habituel par du coton imbibé de lotion à base d'huile d’amande douce…..

Les médicaments

Les veinotoniques sont utiles au cours des poussées aiguës bien que la maladie hémorroïdaire ne soit pas à proprement parler une maladie veineuse. Les traitements locaux (pommades, crèmes, suppositoires) sont très efficaces.

Le traitement instrumental

Il est effectué à distance d'une période inflammatoire ou congestive. Il repose sur 5 techniques effectuées chacune au cours d'une anuscopie :

·         Les injections sclérosantes consistent à injecter dans la sous-muqueuse, au-dessus des hémorroïdes, 1 à 2 centimètres-cubes d'un produit sclérosant. Les indications posologie élevée pendant 5 jours sont les rectorragies et les procidences hémorroïdaires de stade I. La récidive des symptômes après le traitement doit faire envisager un autre type de thérapeutique.

·         La photocoagulation utilise une sonde infrarouge. Effectuée en zone sus-hémorroïdaire, elle provoque une coagulation vasculaire et une sclérose sous-muqueuse cicatricielle. Son efficacité est comparable à celle des injections sclérosantes et elle en a les mêmes indications.

·         La destruction par laser peut être indiquée.

·         Les ligatures élastiques consistent à placer un anneau élastique à la base du paquet hémorroïdaire, en zone sus-hémorroïdaire, grâce à un appareillage permettant une aspiration de la muqueuse. Cette technique réalise une véritable hémorroïdectomie (ablation des hémorroïdes) a minima, la nécrose ischémique tissulaire avec élimination de l'hémorroïde se faisant en une semaine environ. Les indications de ce traitement sont les hémorroïdes procidentes stade I ou II, c'est-à-dire les hémorroïdes pour lesquelles les injections sclérosantes peuvent être insuffisantes et la chirurgie non encore indiquée.

·         La cryothérapie consiste à provoquer une congélation du tissu hémorroïdaire qui ensuite se nécrose au moyen d'une sonde parcourue par du protoxyde d'azote. Généralement associée aux ligatures, elle semble en augmenter l'efficacité.

La chirurgie

L'indication du traitement chirigucal peut être posée d'emblée devant une procidence hémorroïdaire permanente (stade III) ou une thrombose hémorroïdaire interne circulaire irréductible. Ailleurs, la chirurgie ne sera indiquée qu'après échec des traitements médicaux et instrumentaux bien conduits et devant une maladie hémorroïdaire invalidante.

Le traitement des thromboses utilise surtout l'excision, chaque fois qu'elle est possible. Elle est réalisable au cabinet du médecin sous anesthésie locale à la xylocaïne.

Les formes semi-circulaires ou circulaires, souvent très œdémateuses, peuvent nécessiter une hémorroïdectomie (ablation des hémorroïdes) en urgence. Cette intervention est bien codifiée et ses résultats à long terme sont excellents lorsqu'elle est pratiquée par un opérateur entraîné. Les soins postopératoires sont essentiels. Ils ont pour but de faciliter le transit intestinal et de favoriser la cicatrisation.

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